INTERNETOWY FORMULARZ ZAMÓWIENIA

Dane zamawiającego: Imię i nazwisko:* Nazwa firmy:**     NIP:* Osoba kontakt.:     Ulica:*     Miejscowość:* Kod pocztowy:** - Województwo: dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie ------------------ zagranica Kraj:

Dane kontaktowe: Numer telefonu:* Numer faksu:**     Adres e-mail: Strona WWW: Dane zamówienia: Ulica dostawy:* Miejscowość dostawy:* Kod pocztowy dostawy: - Województwo dostawy: dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie ------------------ zagranica Kraj dostawy:     Termin dostawy: - - (RRRR-MM-DD)

Rysunek poglądowy: Wymiar (do wyboru przynajmniej jeden):*   szerokość [mm] długość [mm] zewn. ramy wewn. ramy wycieraczki otworu Plik z załącznikiem: dodanie pliku będzie możliwe w następnym kroku wypełniania formularza

Profil wkładu i ramy: Profil wkładu:* niski wysoki     Profil ramy:* niski wysoki najazdowy bez ramy     Ilość zamawianych sztuk:*

Typ wkładu (przynajmniej jeden):* Szczotka: szara czarna     Guma: szara czarna klinkier     Ryps: szary antracyt brązowy niebieski zielony czerwony beż-melanż żółty-melanż

Uwagi:







* - pola wymagane, ** - pole wymagane alternatywnie